INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO NSS : Matricula SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL AGREGADO MEDICO: NOMBRE DEL PACIENTE: CURP: SEXO: DELEGACION: UNIDAD:UMF NO. CONSULTORIO: DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO:CARTILLA DE SALUD Y CITAS MEDICAS NUMERO DE IDENTIFICACION: CVE PTAL. TURNO: Serie y Folio Unidad Médica Expedidora UMF Adscripción Tipo Incapacidad Ramo de seguro Probable Riesgo Trabajo Nivel Atención Delegación Adscripción Días Autorizados(Letra) Delegación Expedidora Patrón(es) Número Control Maternidad Días Acumulados Certificado de Incapacidad Serie Puesto de trabajo A partir del Expedido el El incapacitado tiene derecho a subsidio a)Si se trata de un riesgo de trabajo desde el primer día de incapacidad. b)Si la incapacidad es causada por una enfermedad no profesional a partir del 4º día de estar incapacitado, si tiene cubiertas por lo menos cuatro cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad. Los trabajadores eventuales percibirán el subsidio cuando tengan cubiertas seis cotizaciones semanales en los últimos cuatro meses anteriores a la enfermedad. Nombre y firma del Medico c)En caso de maternidad durante 42 días anteriores al parto y 42 días posteriores al mismo, si ha cubierto al menos 30 cotizaciones semanales en los 12 mese anteriores al periodo prenatal. d)Para el cobro de la prestación económica deberá presentar una identificación oficial con fotografía. Nombre y firma del Medico que autoriza Matricula NO APLICA NO APLICA UMF No. UMF No. COPIA PATRÓN TA BANCARIA PARA RECIBIR EL PAGO DE TU SUNCIDIO POR INCAPACIDAD: Acude a la ventanilla de Control de Prestaciones de tu clínica de adscripción con los siguientes documentos en original y copia: 1. Estado de cuenta bancario con cuenta CLABE. 2. Identificación oficial vigente. 3. Documento con NSS. Si cuentas con firma electrónica (FIEL) también puedes realizar el tramite por Internet desde el escritorio virtual. Fecha de Impresión: 1 INICIAL Enfermedad general NO NO 0 Incapacidad Página 1 de 3 http://11.102.12.15:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null <<dd/mm/yyyy>> Dr Rogelio Alonso Chavez Martinez Medicina Familiar