Numero del Seguro Social
Nombre Completo del Paciente
Clave Unica del Registro de Poblacion
Delegacion
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA NORTE
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
CHIAPAS
CHIHUAHUA
COAHUILA
COLIMA
DURANGO
ESTADO DE MÉXICO
GUANAJUATO
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MICHOACÁN
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEÓN
OAXACA
PUEBLA
QUERÉTARO
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSÍ
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VERACRUZ
YUCATÁN
ZACATECAS
A. medico
El formato debe ser: femenino => 1FxxxxOR o masculino => 1MxxxxOR, donde xxxx es tu año de nacimiento.
Numero de unidad medica
La unidad medica donde estan dados de alta
Numero de Consultorio
Su numero de consultorio
Turno de Atencion
MATUTINO
VESPERTINO
Fecha a justificar
Aqui eliges la fecha que deseas justificar
Motivo por el cual acudiste (parte que llena el medico con terminologia medica)
Dolor de Estomago
Dificultad para respirar
Dolor en pecho(para descartar posible infarto)
Reaccion Alergica
Vomito
Presion Alta
Presion Baja
Fiebre alta
Para descartar COVID-19
Nombre del Medico
Elige un nombre para el medico que te atendio, recuerda que al imprimirlo tendras que firmarlo con este nombre
La misma fecha a justificar
¿A que e-mail enviaremos el justificante?
Ingresa el correo electronico al cual quieres que te enviemos tu justificante
Crear Justificante
Fecha de solicitud de
envio:
Matrícula
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
NSS :
A. MEDICO:
NOMBRE DEL PACIENTE
CURP:
DELEGACION:
UNIDAD :
CONSULTORIO :
CVE. PTAL.
TURNO:
Ti
po de Solicitud:
Ocasión de la Solicitud:
Fecha de la cita:
S
OLICITUD DE SERVICIOS DENTRO DE
LA UMF
Nombre y firma del médico
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
Servicio UMF
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Servicio al que se envia :
Motivo de envio:
Cédula Profesional
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